AI di Klaim Asuransi Rumah Sakit Tambah Biaya Kesehatan Rp15,3 Triliun

Telset.id – Penggunaan alat kecerdasan buatan atau artificial intelligence (AI) oleh rumah sakit saat mengajukan klaim asuransi menyebabkan tambahan pengeluaran kesehatan sebesar US$942 juta atau sekitar Rp15,3 triliun (asumsi kurs Rp16.300) selama periode dua tahun. Temuan ini berasal dari analisis yang dilakukan oleh Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), seperti dikutip dari The New York Times. Angka tersebut menyoroti bagaimana adopsi AI di sektor kesehatan mulai menimbulkan konsekuensi finansial yang nyata, bukan hanya bagi rumah sakit dan perusahaan asuransi, tetapi juga bagi keseluruhan sistem pembiayaan kesehatan.

Analisis BCBSA menemukan adanya lonjakan tajam dalam jumlah pasien yang didokumentasikan memiliki kondisi kompleks. Namun, lembaga itu menilai terdapat ketidaksesuaian yang jelas antara pengkodean medis dan perawatan yang benar-benar diberikan. BCBSA menyatakan tidak ada bukti adanya perubahan yang sepadan dalam layanan yang diterima pasien. Dengan kata lain, kondisi pasien tercatat semakin rumit di atas kertas, tetapi perawatan yang diberikan tidak menunjukkan pola peningkatan yang sama.

The New York Times menilai analisis ini sebagai tanda terbaru bahwa AI turut berkontribusi terhadap kenaikan biaya layanan kesehatan. Perselisihan antara rumah sakit dan perusahaan asuransi soal perawatan serta pembayaran sebenarnya bukan hal baru. Akan tetapi, menurut NYT, penggunaan AI di kedua belah pihak tampaknya memperburuk situasi tersebut. Ketegangan yang sebelumnya bersifat administratif kini bergeser menjadi benturan antar sistem otomatis yang bekerja dengan kecepatan dan skala berbeda.

Ketegangan Antara Rumah Sakit dan Asuransi

Dr. Shiv Rao, pendiri startup AI Abridge, mengakui bahwa penggunaan AI dapat mengarah pada skenario yang ia sebut sebagai masa depan distopia yang buruk dan tidak diinginkan siapa pun. Ia menggambarkan situasi tersebut sebagai bot yang bertarung melawan bot, agen yang bertarung melawan agen. Pernyataan ini mencerminkan kekhawatiran bahwa otomatisasi di kedua sisi meja klaim dapat menciptakan lingkaran eskalasi yang sulit dikendalikan manusia.

Meski demikian, Rao tidak sepenuhnya pesimistis. Ia menilai AI juga berpotensi mengurangi ketegangan dan memangkas biaya. Pandangan ini menunjukkan bahwa dampak AI sangat bergantung pada bagaimana teknologi tersebut dirancang dan diterapkan, apakah untuk mempercepat sengketa atau justru menyederhanakan proses yang selama ini berbelit.

Sementara itu, Senior Vice President BCBSA Luke Chalker menolak menggambarkan situasi ini sebagai sebuah pertempuran. Ia menyatakan bahwa ini bukan perang, melainkan pertumpahan darah yang sepenuhnya sepihak, dengan perusahaan asuransi berada di posisi yang merugi. Pernyataan Chalker menegaskan bahwa dalam dinamika klaim berbasis AI, pihak asuransi merasa berada di sisi yang paling terdampak secara finansial.

Isu ini menjadi bagian dari perdebatan yang lebih luas mengenai peran AI dalam pengambilan keputusan yang berdampak langsung pada masyarakat. Sebagaimana saran keuangan AI yang kini banyak digunakan tanpa payung hukum jelas, penerapan AI di ranah klaim kesehatan juga menimbulkan pertanyaan tentang akuntabilitas dan perlindungan bagi pengguna. Ketika sistem otomatis menentukan apa yang tercatat dan apa yang dibayar, batas tanggung jawab antara penyedia layanan, penyedia teknologi, dan penanggung biaya menjadi kabur.

Analisis BCBSA sendiri tidak menyebutkan secara rinci alat AI mana yang digunakan rumah sakit, bagaimana implementasinya, atau rumah sakit mana yang terlibat. Yang disorot adalah pola hasil: tambahan pengeluaran US$942 juta dalam dua tahun serta lonjakan dokumentasi kondisi kompleks tanpa perubahan perawatan yang sepadan. Data ini menjadi dasar bagi BCBSA untuk menyimpulkan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dikodekan dan apa yang benar-benar dilakukan.

Dampak bagi Sistem Pembiayaan Kesehatan

Bagi perusahaan asuransi, temuan ini memperkuat argumen bahwa praktik pengkodean berbasis AI dapat membebani biaya klaim tanpa dasar layanan yang jelas. Bagi rumah sakit, AI diposisikan sebagai alat bantu dokumentasi dan efisiensi administratif. Perbedaan kepentingan inilah yang membuat perselisihan klaim berpotensi semakin tajam ketika kedua pihak mengandalkan sistem otomatis masing-masing.

Pernyataan Rao tentang bot yang bertarung melawan bot menggambarkan risiko bahwa sengketa tidak lagi diselesaikan melalui negosiasi manusia, melainkan melalui algoritma yang saling merespons. Jika hal ini berlanjut, biaya yang muncul tidak hanya berupa angka klaim, tetapi juga beban waktu, tenaga, dan kepercayaan publik terhadap sistem kesehatan. Sebaliknya, jika AI diarahkan untuk menyederhanakan verifikasi dan mengurangi pekerjaan administratif yang berulang, potensi penghematan yang disebut Rao bisa menjadi jalan keluar.

Perdebatan mengenai AI di sektor kesehatan juga bersinggungan dengan tren pengawasan teknologi yang lebih luas. Regulator di berbagai negara mulai memperketat aturan terhadap layanan digital, seperti terlihat pada aturan VPN 2025 yang diberlakukan di sejumlah wilayah. Pola serupa bisa muncul untuk AI di ranah klaim kesehatan jika dampak finansialnya terus membesar. Perbandingan lain datang dari sektor otomotif, di mana penyelidikan NHTSA terhadap sistem berkendara berbasis AI menunjukkan bahwa otomatisasi yang menyentuh keselamatan dan biaya publik cenderung menarik perhatian regulator.

Sampai saat ini, belum ada indikasi bahwa rumah sakit atau perusahaan asuransi akan menghentikan penggunaan AI dalam proses klaim. Yang tersedia adalah temuan BCBSA tentang tambahan biaya US$942 juta dan pernyataan para pihak yang saling bertolak belakang soal apakah AI memperburuk atau justru meredakan ketegangan. Dalam kondisi seperti ini, transparansi soal bagaimana AI dipakai dalam pengkodean dan verifikasi klaim menjadi krusial agar kebijakan yang diambil tidak hanya berpihak pada satu sisi.

Bagi masyarakat luas, isu ini menyentuh hal yang sangat dekat: biaya premi dan layanan kesehatan yang harus dibayar. Ketika pengkodean medis membengkak tanpa perubahan perawatan yang sepadan, tekanan biaya berpotensi dialihkan ke peserta asuransi. Karena itu, perdebatan antara BCBSA, rumah sakit, dan pengembang AI bukan sekadar urusan korporasi, melainkan menyangkut keberlanjutan sistem pembiayaan kesehatan secara keseluruhan.

Analisis BCBSA menegaskan satu hal penting: adopsi AI di sektor kesehatan perlu diukur bukan hanya dari efisiensi administratif, tetapi juga dari dampaknya terhadap biaya dan kualitas perawatan. Tanpa pengukuran yang jelas, risiko yang dikhawatirkan Rao tentang pertarungan antar agen otomatis bisa menjadi kenyataan yang membebani semua pihak.